Jahresbericht 2013

TNr. 26: Krankenhausplanung am Bedarf ausrichten

Krankenzimmer mit Betten

Die Krankenhausplanung in Bayern trägt der Veränderung der Rahmenbedingungen nicht ausreichend Rechnung. Die Betten-auslastung ist von 1991 bis 2010 von 84,6 auf 76,9 % zurückge-gangen.

Der ORH fordert, Überkapazitäten abzubauen und die Krankenhausplanung stärker am tatsächlichen Bedarf auszurichten. Dadurch könnten die Investitionsmittel gezielter eingesetzt werden.

Der ORH hat die Entwicklung der Krankenhausplanung in Bayern untersucht.


26.1 Ausgangslage

Der Krankenhausplan soll die für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser nach Standort, Zahl der Betten und teilstationären Plätzen, Fachrichtungen sowie Versorgungsstufen darstellen (Art. 4 Abs. 1 Bayerisches Krankenhausgesetz - BayKrG). Ein Krankenhaus ist bedarfsgerecht, wenn es zur Deckung des in seinem Einzugsgebiet vorhandenen Bedarfs notwendig und geeignet ist, d. h. seine Aufgabe medizinisch leistungsfähig und wirtschaftlich wahrnehmen kann (Art. 5 Abs. 1 BayKrG).

Ist ein Krankenhaus nicht mehr bedarfsnotwendig oder medizinisch leistungsfähig, ist es aus dem Krankenhausplan herauszunehmen oder die Zahl der geförderten Betten und Plätze sowie der aufgenommenen Fachrichtungen dem Bedarf entsprechend zu korrigieren (Art. 5 Abs. 2 BayKrG).

Staatlich gefördert werden nach BayKrG alle Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan aufgenommen sind (Plankrankenhäuser). Universitätsklinika werden gesondert nach den landesrechtlichen Hochschulbauvorschriften gefördert; Vertragskrankenhäuser erhalten keine Förderungen. In Bayern wurden 2010 insgesamt 76,9 % der 373 Krankenhäuser und 86,0 % der Betten nach dem BayKrG gefördert (werden die fünf Universitätsklinika einbezogen, wurden 95,0 % der Betten gefördert).[1] Die Mittel für die Förderungen nach dem BayKrG werden vom Staat und den Kommunen je zur Hälfte aufgebracht (Art. 10b FAG). Die Krankenhäuser erhalten Investitionsförderungen (z. B. für Baumaßnahmen und Großgeräte) und pauschale Förderungen für Sachaufwand. Während die pauschalen Förderungen relativ konstant blieben (knapp 200 Mio. € pro Jahr), sanken die Investitionsförderungen. Lagen sie 2000 bei 425 Mio. € pro Jahr, sind es aktuell 196 Mio. € jährlich (vgl. nachfolgende Abbildung).

TNr 26 Abb 6

Die Verpflichtung, Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufzustellen, gibt es in allen Ländern. Bayern ist neben Niedersachsen allerdings das einzige Land, das jährliche Krankenhauspläne erstellt. Zuständig dafür ist das Gesundheitsministerium.


26.2 Prüfungsfeststellungen


26.2.1 Bettenauslastung

Die Krankenhauslandschaft hat sich in Deutschland in den letzten 20 Jahren stark verändert. Die Bettenauslastung und auch die Zahl der Betten verringerten sich infolge des geänderten Marktumfelds (z. B. Abrechnung nach Diagnosebezogenen Fallgruppen DRG-System, kürzere Verweildauer, verstärkte Mobilität der Patienten und damit zunehmender Wettbewerbsdruck, rückläufige Investitionsförderung) deutlich. Das Gesundheitsministerium strebt eine Bettenauslastung von 85 % (Sollwert) an.

Der Rückgang der Bettenauslastung - bezogen auf alle Krankenhäuser - ist in Bayern höher als im Bundesdurchschnitt. Ging die durchschnittliche Bettenauslastung bundesweit von 84,1 % in 1991 um 6,7 %- Punkte auf 77,4 % in 2010 zurück, war in Bayern im gleichen Zeitraum ein Rückgang um 7,7 %-Punkte von 84,6 auf 76,9 % zu verzeichnen.[2] In der Bettenauslastung nimmt Bayern 2010 mit 76,9 % lediglich den 10. Platz ein.

Seit 2008 hat sich in Bayern trotz der rückläufigen Auslastung die Zahl der Betten kaum verändert. Sie lag Anfang 2012 bei rd. 74.000 Betten, davon rd. 65.000 Betten in Plankrankenhäusern und 7.000 Betten in Universitätsklinika.

Ausgehend von dem Soll-Auslastungswert von 85 % sind allein bei den Plankrankenhäusern rd. 6.000 Betten überflüssig. Nach Auffassung des ORH muss die rückläufige Bettenauslastung Konsequenzen in der Krankenhausplanung und auf die Anzahl der geförderten Betten haben.


26.2.2 Auslastung nach Fachrichtungen

Der ORH hat festgestellt, dass es bei der durchschnittlichen Bettennutzung große Unterschiede in den einzelnen Fachrichtungen gibt. Sehr gut ausgelastet sind z. B. die psychiatrischen Fachrichtungen (Psychiatrie, Psychosomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie) mit einer Auslastung zwischen 93,4 und 96,2 %. Bei anderen Fachrichtungen, darunter die größeren Fachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Orthopädie, liegt die durchschnittliche Bettennutzung zwischen 53,1 und 67,8 %.[3]

Der ORH hält es für geboten, die unterschiedliche Auslastung der einzelnen Fachrichtungen bei der Krankenhausplanung zu berücksichtigen.

Das Gesundheitsministerium weist darauf hin, dass die Krankenhausplanung in Bayern als Rahmenplanung ausgestaltet sei. Die Bettenzahlen nach Fachrichtungen seien nicht Gegenstand der an die Krankenhausträger ergehenden Feststellungsbescheide. Die im Anhang zum Krankenhausplan für jedes Krankenhaus enthaltene Aufteilung der Bettenzahlen nach Fachrichtungen gebe somit nicht den Inhalt planerischer Feststellungen wieder, sondern erfolge auf den von den Trägern gemeldeten Bettenzahlen.

Aus der Sicht des ORH kann die unterschiedliche Auslastung der Fachrichtungen dennoch berücksichtigt werden, wie die Planungsvorlagen zeigen. Dort werden sowohl die Gesamtbettenzahlen als auch die Bettenzahlen nach Fachrichtungen mit Fallzahlen, durchschnittlicher Verweildauer und durchschnittlicher Auslastung dargestellt. Sogar das Angebotsspektrum einschließlich der Auslastung nach Fachrichtungen benachbarter Kliniken fließt in die Bewertungen ein.

Auslastungsschwache, aber bettenstarke Fachrichtungen sollten künftig kritischer in der Krankenhausplanung hinterfragt werden. Dabei sind alle Alternativen bis hin zu einer Herausnahme einzelner Fachrichtungen eines Krankenhauses in Betracht zu ziehen.


26.2.3 Bettennutzungsrichtwert

Der Soll-Auslastungswert von 85 % wurde jahrzehntelang erreicht, die Bettenauslastung lag von 1972 bis 2002 im Durchschnitt bei 84,1 %. Ab 2003 sank die durchschnittliche Bettenauslastung auf bis zu 74,0 % und lag 2010 bei 76,9 %. Dies ist insbesondere eine Folge der Einführung des DRG-Systems.

Der ORH ist der Auffassung, dass bei sinkender Bettenauslastung die Zahl der Betten reduziert werden sollte. Das Gesundheitsministerium sollte dazu zeitnah fachgerechte Vorschläge erarbeiten.

Das Gesundheitsministerium hat angekündigt, verschiedene Möglichkeiten für Anpassungen beim Bettennutzungsrichtwert zu erarbeiten. In den psychiatrischen Fachrichtungen werde bei Bedarfsfeststellungen bereits ein Richtwert von 90 % zugrunde gelegt. In den Fachrichtungen Kinder- und Jugendmedizin sowie Kinderchirurgie werde ein Auslastungswert von 70 % als sachgerecht angesehen; dies sei im Krankenhausplan zum 01.01.2012 aufgenommen worden. Welche weiteren Lösungen sich noch als zweckmäßig erweisen, bedürfe eingehender Prüfungen.

Der ORH hält es für notwendig, grundsätzlich den Richtwert von 85 % beizubehalten. Ein notwendiger Abbau von Betten sollte nicht durch eine Absenkung des Richtwerts umgangen werden.


26.2.4 Auslastung nach Versorgungsstufen

Die Auslastung eines Krankenhauses zeigt eine deutliche Korrelation mit der Versorgungsstufe. Je höher die Versorgungsstufe, desto besser ist die Bettenauslastung. In 2010 lagen 47 % der Krankenhäuser der Grundversorgung (Versorgungsstufe I) bei einer Auslastung von unter 70 %, in der höchsten Versorgungsstufe (III und Hochschulkliniken) kein einziges Krankenhaus.

TNr 26 Tab 30

In der Versorgungsstufe I sieht der ORH erheblichen Anpassungsbedarf, der im Rahmen der Krankenhausplanung zügig vollzogen werden sollte.

Das Gesundheitsministerium führt hierzu aus, es überprüfe jährlich anhand der tatsächlichen Auslastungswerte der Krankenhäuser, ob deren in den Krankenhausplan aufgenommene Bettenzahl noch bedarfsnotwendig sei. Ergebe sich über einen mehrjährigen Zeitraum, dass dies nicht mehr der Fall sei, trete das Gesundheitsministerium wegen einer Bettenzahlverringerung an den Krankenhausträger heran. Gerade der in Bayern existierende jährliche Krankenhausbedarfsplan sei vorteilhaft, da eine Bedarfsplanung von mehrjähriger Gültigkeit die Flexibilität bei der Reaktion auf Veränderungen in der Bedarfssituation zu stark beeinträchtigen würde. Bedarfsveränderungen müsse rasch Rechnung getragen werden.

Nach Auffassung des ORH wirkt sich insbesondere die stark zunehmende Mobilität der Patienten auf die Krankenhauswahl aus. Hinzu kommt die Konzentration von speziellen Versorgungsangeboten bei Krankenhäusern höherer Versorgungsstufe. Diese Aspekte bestimmen heute den Bedarf an Kapazitäten und Fachrichtungen an den einzelnen Krankenhausstandorten. Bedarfsberechnungen auf Grundlage von Einwohnerzahlen und -prognosen sind nicht mehr ausreichend. Der Grundsatz einer wohnortnahen Krankenhausversorgung darf notwendige Korrekturen nicht verhindern.

Die Veränderungen der letzten Jahre haben zu wenig zu entsprechenden planerischen Konsequenzen geführt, wie der hohe Anteil von Krankenhäusern der Grundversorgung mit geringer Bettenauslastung zeigt. Der ORH sieht dringenden Handlungsbedarf.


26.2.5 Spezialkliniken für Lungen und Bronchialheilkunde

In sechs Spezialkliniken für Lungen- und Bronchialheilkunde mit 790 Betten, ursprünglich zur Behandlung der meldepflichtigen Infektionskrankheit TBC geschaffen, ist die Auslastung von 1998 bis 2009 zurückgegangen. Bei nahezu unveränderten Betten- und Fallzahlen reduzierte sich die durchschnittliche Verweildauer von 13 auf 7,4 Tage (- 43 %) und die durchschnittliche Bettenauslastung von 81,2 auf 63,5 %.

Die Behandlungsfälle für TBC sanken seit 2000 um 54 % auf 812 Behandlungsfälle in 2010. Davon wurden nur 45 % in den Spezialkliniken behandelt, die übrigen an weiteren 111 Krankenhäusern. Von den Fällen mit Operation entfielen nur 23 % auf die Spezialkliniken.

Der ORH empfiehlt, die Überkapazitäten abzubauen und sich auf weniger Standorte zu konzentrieren.

Das Gesundheitsministerium stimmt zu, dass auch bei den Spezialkliniken Bettenanpassungen notwendig werden könnten. Es sei aber zu berücksichtigen, dass sie als Fachkrankenhäuser im Rahmen eines speziellen Versorgungsauftrags für die Behandlung isolierpflichtiger TBC-Patienten zuständig seien. Im Zuge starker Schwankungen (z. B. variierende Zuwanderung von Migranten) müssen sie auch für ein mögliches größeres Patientenaufkommen Bettenkapazitäten vorhalten, auch wenn diese für einen Großteil des Jahres weniger genutzt würden.

Der ORH hält an seiner Auffassung fest. Er weist darauf hin, dass bereits bisher größtenteils andere Krankenhäuser die melde- und isolierpflichtige Infektionskrankheit behandeln.


26.3 Zusammenfassende Bewertung und Empfehlungen

Die staatliche Verpflichtung, die stationäre Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen, bedeutet nicht, teure Überkapazitäten vorzuhalten. Der Wettbewerb der Krankenhäuser ist gestiegen, freie Krankenhauswahl, höhere Mobilität der Patienten und Verringerung der Verweildauer beeinflussen die Belegung und damit die Auslastung der Krankenhäuser. Die Krankenhausplanung hat diesen Veränderungen in den letzten Jahren nicht ausreichend Rechnung getragen.

Ist ein Krankenhaus oder eine angebotene Fachrichtung nicht mehr bedarfsnotwendig, ist der Krankenhausplan entsprechend zu korrigieren (Reduzierung der Zahl der geförderten Betten bzw. der Fachrichtungen).

Die derzeitige einjährige Krankenhausplanung ist nicht mehr effektiv, sie hat zu keiner erkennbaren flexiblen Anpassung an den Bedarf geführt. Der ORH hält deshalb eine Umstellung auf eine mehrjährige Krankenhausplanung für sinnvoll und ausreichend. Dadurch ließen sich auch strategische Ziele der Krankenhausplanung klarer formulieren und besser umsetzen.


26.4 Stellungnahme der Verwaltung

Das Gesundheitsministerium weist darauf hin, dass die Krankenhausplanung auf Veränderungen beim Bedarf an Krankenhauskapazitäten reagiere, sich vorrangig an der tatsächlichen Inanspruchnahme orientiere und Überkapazitäten kontinuierlich abbaue. Bedarfsberechnungen auf der Grundlage von Einwohnerzahlen und -prognosen seien schon seit vielen Jahren nicht das maßgebliche Kriterium. Die Krankenhausplanung habe jedoch auch für ein bedarfsgerechtes Versorgungsangebot in der Form zu sorgen, dass Krankenhäuser in allen Landesteilen im Rahmen des abgestuften Versorgungssystems flächendeckend zur Verfügung stehen. Die Vorgaben der Effektivität und Wirtschaftlichkeit sowie der Flächendeckung könnten im Einzelfall in einen Zielkonflikt zueinander geraten.

Zum Bettennutzungsrichtwert merkt das Gesundheitsministerium an, dass eine Änderung nicht das Ziel habe, einen sachlich gerechtfertigten Bettenabbau zu umgehen, sondern die für die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung notwendige Vorhaltung von Krankenhauskapazitäten zu gewährleisten. Es werde auch weiterhin die sich aus der Bedarfsentwicklung ergebende notwendige Anpassung bei Bettenkapazitäten vornehmen. Dies gelte unabhängig von der Versorgungsstufe des Krankenhauses. Der Grundsatz einer noch ausreichend wohnortnahen Krankenhausversorgung könne aber nicht aufgegeben werden. Bei schlecht ausgelasteten Krankenhäusern müsse in jedem Einzelfall zusammen mit den Krankenhausträgern, aber auch den Krankenkassen geprüft werden, wie durch eine Aufgabenverteilung zwischen mehreren Krankenhäusern noch eine insgesamt gesehen ausreichende Flächendeckung in der stationären Grundversorgung zu erreichen sei.

Bei den Spezialkliniken für Lungen- und Bronchialheilkunde sei bereits ein weiterer Bettenabbau vollzogen. Eine Konzentration auf weniger Standorte sei allerdings nur im Einvernehmen mit den Trägern möglich und unter der Voraussetzung, dass der bedarfsnotwendige Versorgungsauftrag von einem anderen Krankenhaus gewährleistet werden könne.

Insgesamt könne das Ministerium die Auffassung des ORH, es habe den Veränderungen im Krankenhausbereich nicht ausreichend Rechnung getragen, nicht teilen. Auch sei eine Umstellung auf eine mehrjährige Krankenhausplanung nicht sachgerecht, da sich zwar strategische Ziele theoretisch klarer formulieren ließen, eine bessere Versorgung aber nicht erreicht würde.


26.5 Schlussbemerkung des ORH

Der ORH bleibt bei seiner Auffassung, dass die Krankenhausplanung an die aktuellen Rahmenbedingungen angepasst werden müsste. Die jährliche Planungsperiode hat bisher zu keiner erkennbaren Flexibilität geführt. Eine besser fokussierte Planung ermöglicht einen zielgenaueren Mitteleinsatz auf leistungsfähige Häuser.

Das Ministerium sollte ein tragfähiges Konzept erarbeiten und zügig die erforderlichen Anpassungen vornehmen.

 


 

[1] Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser - Fachserie 12 Reihe 6.1.1 (2010), TNr. 2.1.
[2] Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser - Fachserie 12 Reihe 6.1.1 (2010), TNr. 2.2.
[3] Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung: Krankenhausstatistik 2010.

 

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