TNr. 36: Krankenhausfinanzierung

36.1 Allgemeines

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Bayerischen Krankenhausgesetz (BayKrG) haben alle Krankenhäuser in Bayern, die in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommen sind, Anspruch auf staatliche Förderung ihrer notwendigen Investitionen.

Seit Beginn der Förderung im Jahr 1972 haben Staat und Kommunen¹ fast 17 Mrd € investiert. 2004 wurden für die Einzelförderung von Investitionen nach Art. 11 BayKrG 252 Mio € bereitgestellt, 2005 sind 264 Mio € eingeplant.

Die Förderung erfolgt als Festsetzungs-, Festbetrags- oder Höchstbetragsförderung. Bei derFestsetzungsförderung wird die Höhe der Förderung aufgrund der im Verwendungsnachweis (VN) enthaltenen Einzelnachweise endgültig ermittelt und festgesetzt. Bei der Festbetragsförderung wird ein fester Betrag vereinbart, der nach Steigerungen von amtlichen Indizes fortgeschrieben wird. Bei Kostenunterschreitungen verbleibt der Differenzbetrag (einschließlich Indexanteil) beim Krankenhausträger. Die Höchstbetragsförderungunterscheidet sich von der Festbetragsförderung insoweit, als der Unterschiedsbetrag zurückzuerstatten ist, falls die nachgewiesenen Kosten den festgelegten Höchstbetrag nicht erreichen.

36.2 Prüfungsfeststellungen

Der ORH hat bereits früher die Förderung von Krankenhausbaumaßnahmen geprüft² und u.a. angeregt, statt der üblichen Festsetzungsförderung möglichst Festbeträge zu vereinbaren. Dadurch sollte neben einem Anreiz zum sparsamen Mitteleinsatz das Verfahren vereinfacht und insbesondere die Vorlage und Prüfung des VN erheblich beschleunigt werden.

Die Verwaltung hat inzwischen bei rd. 30 % aller Maßnahmen Festbeträge vereinbart. Dabei konnten die erwarteten Vereinfachungen und Verkürzungen der Verfahren erreicht werden. So betrug seit 1997 hier die durchschnittliche Zeit für die Vorlage der VN nur noch 14 Monate, während bei der Festsetzungs- bzw. Höchstbetragsförderung noch 26 Monate, im Einzelfall bis zu 66 Monate benötigt wurden.

Die Prüfung der VN durch die Regierungen dauerte bei den Festbetragsfinanzierungen im Durchschnitt 10 Monate, bei den Festsetzungsförderungen immer noch 18 Monate.

Die Festbetragsförderung soll nach dem im Juli 2005 im Landtag in erster Lesung behandelten Gesetzentwurf zur Änderung des BayKrG³ nunmehr als einzige Förderart verbleiben.

36.3 Einzelfeststellungen

Seit 1997 haben der ORH und die Staatlichen Rechnungsprüfungsämter 20 Fördermaßnahmen geprüft. 15 Mio € waren bisher zurückzuzahlen; über weitere Rückzahlungen von etwa 3 Mio € sind die Verfahren noch nicht abgeschlossen. Die Prüfungen erstreckten sich sowohl auf Maßnahmen mit Festsetzungsförderungen, die bei der Abrechnung noch den überwiegenden Teil ausmachen, als auch auf Festbetragsförderungen, die künftig als einzige Förderart verbleiben soll.

36.3.1 Beispiele mit Festsetzungsförderung

Beispiel 1

Ein Staatliches Rechnungsprüfungsamt hat die Sanierung eines Klinikums geprüft. Insgesamt wurden 1.786.370 € Fördermittel und 1.283.805 € Zinsen zurückgefordert. Von den Kosten für die Sanierung der Heizzentrale war der Anteil für das Personalgebäude von 303.707 € nicht abgezogen worden. Im VN war ein Parkplatz (Kosten: 163.600 €) aufgeführt, der nicht dem Krankenhaus dient. 170.440 € für die Ausstattung waren bereits in einer Festbetragsförderung für die Kostengruppen 3.4 und 4.0 (Betriebliche Einbauten und Einrichtung) enthalten. Für nicht förderfähige Versicherungsleistungen waren 234.480 € abzusetzen. In den Rohbauarbeiten waren nicht förderfähige Kostenanteile von 200.780 € enthalten. Schließlich mussten bei mehr als 500 Regiearbeiten 348.420 € wegen Verstößen gegen die Grundsätze von Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit abgezogen werden. Nach dem KHG dürfen nur Investitionsausgaben gefördert werden, die für einen wirtschaftlichen Krankenhausbetrieb notwendig sind.

Beispiel 2

Zu den Baumaßnahmen eines Bezirkskrankenhauses gehört auch eine Tiefgarage, die als Zivilschutzraum ausgebaut wurde. Dafür erhielt der Krankenhausträger vom Bund einen Zuschuss. Die Regierung hat deshalb 647.116 € von den förderfähigen Kosten abgesetzt. Die Prüfung durch den ORH ergab, dass noch weitere 245.000 € abzusetzen waren, weil sonst die Mehrkosten für den Schutzraum doppelt gefördert worden wären. Weitere nicht förderfähige Kosten von 417.000 € wurden bei den Baunebenkosten der Gesamtmaßnahme festgestellt, so dass sich insgesamt ein Absetzungsbetrag von 662.000 € ergab.

Beispiel 3

Die Prüfung der Sanierung und Erweiterung eines Krankenhauses führte zu einer Kürzung der förderfähigen Kosten von 656.121 €. Im Wesentlichen war diese darin begründet, dass Aufwendungen für nicht förderfähige Versicherungsleistungen und Baunebenkosten geltend gemacht wurden. Außerdem wurden in erheblichem Umfang Bauleistungen ohne Beachtung der Vergabegrundsätze freihändig vergeben.

36.3.2 Beispiele mit Festbetragsförderung

Beispiel 4

Ein Krankenhausträger hatte für den Neubau eines Krankenhauses 37.662.463 € veranschlagt und hierfür eine Festbetragsförderung von 34.302.981 € erhalten, die offensichtlich viel zu hoch war.

Nach Feststellungen eines Staatlichen Rechnungsprüfungsamts hat der Träger für knapp 4 Mio € rd. 800 m² Nutzfläche über die gebilligte Fläche hinaus gebaut, ohne dass dies insgesamt zu Mehrkosten führte. Da er auch sonst von der fachlichen Billigung abgewichen war, muss der Festbetrag neu festgesetzt werden. Dies führte nachträglich zu aufwendigen Abklärungen zwischen Regierung und Krankenhausträger, die noch immer nicht abgeschlossen sind. Nach Auffassung des ORH sollte es gerade Sinn und Zweck von Festbeträgen sein, einen derartigen Verwaltungsaufwand bei der Abrechnung von Fördermitteln zu vermeiden.

Beispiel 5

Für die Sanierung der Energiezentrale eines Krankenhauses wurde ein Festbetrag von 4.125.103 € vereinbart. Ein Staatliches Rechnungsprüfungsamt stellte fest, dass einzelne Teilmaßnahmen (z.B. Rohrtrenner der Feuerlöschleitungen) nicht oder wesentlich kleiner (z.B. Edelstahlschornstein) ausgeführt worden waren. Da diese Teile bei der Kostenermittlung berücksichtigt worden waren, musste der Festbetrag insoweit ermäßigt und auf 4.057.316 € festgesetzt werden. Keine weiteren Auswirkungen hatte es dagegen, dass die Sanierung tatsächlich nur 3.663.894 € kostete. Der Differenzbetrag von 393.422 € verblieb beim Krankenhausträger.

 

Beispiel 6

Bei einem anderen Krankenhaus blieben die tatsächlichen förderfähigen Kosten um 586.669 € (= 13 %) unter dem gewährten Festbetrag von 4.444.844 €. Darin ist auch ein Anteil von 96.107 € enthalten, der dem vereinbarten Festbetrag als Kostensteigerung aus den amtlichen Indizes hinzugerechnet wurde. Dies führt zu dem unverständlichen Ergebnis, dass trotz Kostensenkung beim Träger noch mehr verbleibt.

Ähnliche Feststellungen wie bei den Beispielen 4 bis 6 hat der ORH auch bei anderen Maßnahmen getroffen.

36.4 Zusammenfassende Wertung durch den ORH

• Die derzeit bei der VN-Prüfung noch vorherrschende Festsetzungsförderung verursacht aufgrund des notwendigen detaillierten Nachweises der abgerechneten Kosten sowohl beim Krankenhausträger als auch bei den prüfenden Stellen erheblichen Verwaltungsaufwand (TNr. 36.2). Da jede förderfähige Ausgabe beinahe zu 100 % erstattet wird, fehlt der Anreiz zur Sparsamkeit, wie die Beispiele 1 bis 3 zeigen. Die künftig vorgesehene Festbetragsförderung als einzige Förderart ist deshalb grundsätzlich richtig.
• Die Prüfungsergebnisse zeigen, dass die Festbetragsförderung die erwartete Vereinfachung und Beschleunigung bei der Abrechnung bringt. Sie zeigen aber auch, dass die Festbeträge z.T. zu hoch festgelegt wurden, so dass erhebliche Differenzbeträge beim Krankenhausträger verblieben. Allein bei den Beispielen 5 und 6 wurde insgesamt ein Betrag von 1 Mio € festgestellt. Ähnliche Ergebnisse ergaben sich bei mehreren anderen Maßnahmen.
• Auch bei Festbeträgen sind Abweichungen von den genehmigten Unterlagen (wie Raumprogramme, Pläne, Grundlagen der Kostenberechnungen, Bauumfangsänderungen) vor der Ausführung förderrechtlich zu behandeln (Beispiele 4 und 5), damit bei der Abrechnung der Verwaltungsaufwand gering bleibt.
• Geprüft werden sollte zudem, ob auf die nachträgliche Änderung aller Festbeträge durch Indexfortschreibung verzichtet werden kann.

36.5 Stellungnahme der Verwaltung

Die Verwaltung teilt grundsätzlich die Auffassung des ORH.

Zu den Feststellungen des ORH, dass die Festbeträge teilweise zu hoch vereinbart waren, gibt sie zu bedenken, dass deren punktgenaue Festlegung angesichts der Unwägbarkeiten einer Krankenhausbaumaßnahme faktisch nicht erreichbar sei. Die ausgewogene Risikoverteilung zwischen dem Staat als Fördermittelgeber und dem Krankenhausträger als Fördermittelempfänger sei das Charakteristikum des Festbetrags. Eine Auswertung von 50 Maßnahmen habe gezeigt, dass sich die positiven und negativen Unterschiedsbeträge in der Gesamtsumme ausgleichen. Im Entwurf des BayKrG sei vorgesehen, dass die Krankenhausträger übersteigende Beträge künftig den pauschalen Fördermittel⁴ zuführen müssen. Damit sei sichergestellt, dass ein etwaiger Differenzbetrag ebenfalls zweckentsprechend verwendet werde. Soweit fachlich gebilligte Teilmaßnahmen nicht durchgeführt werden, sei der Festbetrag entsprechend herabzusetzen. An der Indexfortschreibung müsse festgehalten werden, weil der Krankenhausträger einen gesetzlichen Anspruch auf Ersatz der notwendigen Investitionskosten habe.

36.6 Abschließende Feststellung des ORH

Generell muss gerade bei der Festlegung des Festbetrags große Sorgfalt auf ein bedarfsgerechtes Raumprogramm, eine wirtschaftliche Planung und eine realistische Kostenberechnung gelegt werden. Die beabsichtigten Änderungen des BayKrG zur Festbetragsförderung sind geeignet, die künftigen Förderverfahren zu vereinfachen und zu beschleunigen. Dazu sollte aber auch der angeregte Verzicht auf eine Indexfortschreibung nochmals geprüft werden, damit nicht jeder Festbetrag nach VN-Vorlage angepasst werden muss. Eine Neufestsetzung von Festbeträgen würde sich dann vor allem auf die Fälle beschränken, bei denen

• unzutreffende Angaben im Bewilligungsantrag die Höhe des Festbetrags beeinflusst haben,
• die Projektausführung unvollständig ist, so dass erheblich von der genehmigten Planung abgewichen wird und
• gegen Auflagen verstoßen wurde.

---

1) Krankenhausumlage nach Art. 10 b Abs. 3 FAG / örtliche Beteiligung nach Art. 10 Abs. 2 FAG

2) vgl. ORH-Bericht 1991 TNr. 41, ORH-Bericht 1997 TNr. 36

3) LT-Drucksache 15/3794

4) Art. 12 BayKrG